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多囊性卵巢症候群

在超音波檢查時,可以發現這些囊腫大小約6-10公釐,通常位於卵巢的上皮下方的邊緣部份。其實臨床上,大約有百分之二十的婦女可以在超音波檢查時發現這種超音波表徵,其中約有三分之一至一半,是屬於所謂的「多囊性卵巢症候群」,所以多囊性卵巢症候群的發生率大約百分之六至十之間。 有人認為多囊性卵巢有遺傳的傾向,在親屬中有糖尿病,肥胖,三酸甘油酯過多,不孕症,月經異常,多毛症或高血壓的病史者比較容易罹患多囊性卵巢症候群。 這種常見的症候群,臨床表現未必一致,在早期這種症候群的診斷大多以卵巢囊狀腫大為其依據,但是有些正常排卵的婦女也有常出現這種解剖上的變化,同時某些疾病,如「庫辛氏症候群」,「卵巢或腎上腺腫瘤」也可能出現與此症候群類似的變化。另外,某些婦女臨床表現出「多囊性卵巢症候群」之症狀,但其卵巢並無囊狀的腫大。所以目前有些人是以「雄性素過多與慢性不排卵症候群」 (syndrome of hyperandrogenic chronic anovulation)來說明這個症候群的含意,認為與其由卵巢之解剖上的變異來探討其病因與表現,反而不如著重於這種症候群所代表的賀爾蒙系統的異常。 ◎為什麼會產生「多囊性卵巢症候群」? 其實,多囊性卵巢症候群是一種原因不明的內分泌系統的異常,特徵是不適當的「性腺刺激素釋放激素」 (GnRH)分泌頻率異常所引發持續性的黃體化激素 (LH)上昇,通常血清濃度會超過20 mIU/mL。 在多囊性卵巢的一個主要的生化檢查異常就是身體組織對對胰島素產生抗拒力 (insulin resistence), 也就是說,身體組織或細胞對於胰島素的反應性下降,迫使體內必須分泌更多的胰島素,才能維持血糖的正常,如此所引發的效應, 就是所謂的「代償性的高胰島素血症」 (compensatory hyper-insulinemia)。 高胰島素血症容易引起卵巢雄性素製造增加, 特別是睪丸酮 (testoste- rone)與androstenedione,另外就是會使「血清性腺賀爾蒙結合球蛋白」 (SHBG)減少,如此便使血清內游離的睪丸酮濃度上昇。高濃度的雄性素會干擾「腦下垂體-卵巢軸線」 (pituitary-ovarian axis), 造成LH濃度上昇,不排卵,無月經與不孕症。 此外,卵巢與腎上腺所產生的雄性素 (androgens)也隨之上揚。通常血清 中睪丸酮 (testosterone)的濃度約在70-120ng/dL之間, 而androstenedione 的濃度約在3-5ng/mL之間。約有一半的病人其DHEA-S的血清濃度也會上昇。 血清中的濾泡刺激素 (FSH)的濃度通常沒有太大的變化,所以LH/FSH的比率通常會超過3倍,這種賀爾蒙的檢驗,也可當成一種診斷的依據。 約有百分之二十的多囊性卵巢症候群患者, 其「泌乳素」 (prolactin) 的濃度會有輕微上昇的現象, 濃度約在20-30ng/mL之間。 其原因可能與GnRH釋放頻率增加或相對度巴胺 (dopamine)的濃度減少有關。 泌乳素上昇可能會干擾正常的排卵。 總結來說,多囊性卵巢症候群所造成的賀爾蒙變化如下: 1 不適當的「性腺刺激素釋放激素」(GnRH)分泌頻率異常所引發持續性的黃體化激素(LH)上昇 2 身體組織對對「胰島素產生抗拒力」(insulin resistence)產生「代償性 高胰島素血症」(compensatory hyperinsulinemia) 3 卵巢與腎上腺所產生的雄性素(androgens)增加 4 「泌乳素」(prolactin)的濃度會有輕微上昇的現象 5 「濾泡刺激素」(FSH)的濃度通常沒有太大的變化 ◎「多囊性卵巢症候群」會有哪些臨床症狀? 1 慢性不排卵與不孕症: 多囊性卵巢症候群最常見的症狀還是「慢性不排卵」與「不孕症」。慢性不排卵的症狀包括:月經不規則,月經過少或無月經,其間或有偶發性的月經過多合併大量陰道出血。 這種月經的不規則,通常開始於初經,因為沒有排卵,所以月經來臨前的一些不適症狀比較不會出現;由於慢性不排卵,子宮內膜便暴露於長期動情素的單向刺激,而無黃體素的制衡,發生子宮內膜增生甚至子宮內膜癌的機率也就可能增高。幸運的是:若發生子宮內膜癌,通常是屬於比較低度的細胞變化,同時期別也較早。 慢性不排卵表示卵巢濾泡生成的異常,即或偶有自發性的排卵,其卵子品質也會受到影響,受孕率也隨之下降,所以容易導致不孕。 2 雄性素過多: ⊙肥胖 大約有百分之四十的患者會有肥胖的症狀,對於這種過多脂肪的分佈並無特定的型態。 肥胖對於多囊性卵巢症候群扮演了一個相互影響重要的角色,因為肥胖的人, 常導致「性腺賀爾蒙結合球蛋白」 (SHBG)的減少,而相對增加了血清中「游離睪丸酮」 (unbound testosterone)的濃度, 使得男性化的表徵較易出現。 此外,肥胖的人,因為容易增加由周邊脂肪組織將男性素轉化成動情素,也增加了慢性動情素刺激的機會,發生月經異常的比率就大為增加。 ⊙多毛症 多囊性卵巢所導致的多毛症,主要是於身體的中線容易發現過多的毛髮生長,就其臨床表徵而言,可能因種族而有不同的變異,例如西方人可能有百分之七十的多囊性卵巢症候群患者或有多毛或肥胖的症狀,反之,只有百分之十的東方人會出現明顯的多毛或肥胖等症狀。 是否會出現多毛的症狀,與周邊毛囊組織中的5α-還原脢 (5α-reductase) 的接受器濃度有關,因為這種5α-還原脢會將睪丸酮轉變為更具活性的DHT(dihydrotestosterone)與3α-diol-G。 ⊙痤瘡 對於一些經由傳統治療無效的痤瘡 (Acne)患者, 也常發現有多囊性卵巢症候群的存在。這些痤瘡主要發生在臉部與恥骨聯合上方部位,其他常見的部位包括胸部,大腿內側與會陰部等。 ⊙黑色棘皮病 雄性素過多症的另外一個常見的特徵就是所謂「黑色棘皮病」或「黑色角化病」 (acanthosis nigricans),也就是在全身,腋下, 胯下,或有皺摺的皮膚處,呈現過度色素化 (hyperpigmentation)的現象。 3 胰島素的抗拒力增加 多囊性卵巢的患者,比較容易形成一種所謂類似糖尿病的狀況,這些病患在以後的日子裡,也比較容易罹患糖尿病。 ◎多囊性卵巢的診斷: 1 在病史方面, 若從初經開始就有不規則的月經史,若同時於身體檢查時發現合併有「多毛」的症狀,幾乎便可以確定診斷。 2 實驗室檢查: 當然,在多毛症的患者,首先需排除是否有「分泌雄性素的腫瘤」存在或是有「先天性腎上腺增生」的可能, , 所以應先接受Total testosterone,17-OH-progesterone與DHEA-S的血清檢驗。 篩檢testosterone表示卵巢與腎上腺雄性素的分泌狀態,若testosterone 指數超過200ng/dL,應即考慮是否有來自卵巢或腎上腺的腫瘤。 血清DHEA-S代表腎上腺所分泌的雄性素來源,若指數超過700ng/dL表示可能有腫瘤。 17-OH-progesterone在多囊性卵巢很少會超過300ng/dL,若超過300ng/dL 則考慮先天性腎上腺增生, 最常見的是21-hydroxylase deficiency,此時 應接受ACTH刺激試驗以進一步診斷。若是11-β-hydroxylase deficiency,會同時有高血壓與鹽類滯留;若是3-β-hydroxylase deficiency,會合併有血清DHEA-S的明顯上昇。 ◎多囊性卵巢的治療: 多囊性卵巢的治療主要針對三個方面:多毛症,月經異常與不孕症。 1 多毛症:卵巢與腎上腺抑制,抗雄性素治療,局部脫毛治療。 口服避孕藥是一種簡單安全的卵巢抑制的方法,同時因為口服避孕藥中動情素的成分,也會使SHBG增加,所以血清內游離的睪丸酮濃度就會降低。口服避孕藥中的其中黃體素的成分會直接抑制5-α還原脢的活性,並會與男性素的接受器競爭其結合位置,抑制男性素的活性。 當有DHEA-S濃度上昇時,合併使用類固醇dexamethasone也有助益。 Spironolactone有對抗男性素的效果,主要作用是在毛囊細胞內抑制DHT 的接受器。其他如cimetidine與cyproheptadine(periactin) 也有微弱的抗男性化作用。另外有人使用flutamide或finasteride來治療多毛的症狀。 2 胰島素抗拒力: 在治療所謂「胰島素抗拒力」方面,最近有人主張使用一些治療糖尿病的藥物,也可以得到很好的效果,例如Metformin與Troglitazone。 通常在使用這些藥物二至三個月之後,就可見療效,包括體重減輕,脫髮減少,面部與身體的毛髮生長速度減慢,月經正常,回復排卵生育能力等。 Troglitazone(Rezulin),是一種thiazolidinedione的衍生物,可以經由細 胞核接受器peroxisome proliferator activated receptors(PPARs)影響脂肪酸的代謝,使其不與葡萄糖競爭氧化代謝,而使局部細胞組織對胰島素的抗拒力降低,達到降低血糖與的效果,也同時減少代償性的高胰島素血症的發生率。 副作用包括:頭痛(11%),疼痛(10%),無力(6%),暈眩(6%)與噁心(6%)。 Metformin是一種biguanide的降血糖藥物,主要作用在藉由無氧葡萄糖代謝路徑,將腸道中的葡萄糖轉變成乳酸,減少葡萄糖的吸收,並減少肝臟中葡萄糖的製造,同時也增加組織對胰島素的敏感度,幫助胰島素清除過多的血糖,並且有降低三酸甘油酯與膽固醇的效用。在卵巢方面, metformin可以降低卵巢中細胞色素P450c17-α的活性,改善男性素過高的情形。 副作用:約有百分之二十至三十的人會有上腹灼熱感,腹瀉,食慾不振等。有非常少數(1/100000 patient-years)的人會發生「乳酸血症」 (lactic acidosis),對於腎臟功能不佳者,如「肌酸酐大於1.5」或「肌酸酐清除小於60%」者,應該非常謹慎使用。 以上這兩種藥物,是否能夠於懷孕中使用?目前並無足夠的人體證據證實其會導致胎兒畸形,有人將其歸諸於 Class B的分類中,但比較謹慎的作法是 :一旦獲知懷孕,就儘量避免使用這些藥物。 3 刺激排卵 刺激排卵通常先使用clomiphene citrate,若反應不理想可以合併使用「人 類停經後性腺刺激素」Human menopausal gonadotropin(HMG)或腦下垂體阻斷素 (GnRHa)。 若病人同時合併DHEA-S濃度增加者,可以加入dexamethasone (0.25-0.5mg/day)可以增加排卵率與懷孕率。 至於使用電燒或雷射治療卵巢的多發性囊腫,是否具有療效,目前仍有爭議。 卵巢的楔狀切除術,目前已經很少使用,因為除了療效不確定之外,同時可能造成術後的沾連,並且目前的排卵藥物效力宏大,所以手術治療越來越少施行了!
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